食品快速檢測復檢機構和樣品確認單
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復檢申請單位(或個人) |
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食品快速檢測室 |
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復檢用備份樣品信息 |
產(chǎn)品名稱 |
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生產(chǎn)日期 |
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產(chǎn) 地 |
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備份樣品數(shù)量 |
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復檢用樣品數(shù)量 |
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復檢樣品確認情況 |
復檢申請人簽定： 聯(lián)系方式： 年 月 日 時 |
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復檢樣品移交情況 |
食品快速檢測室負責人簽字： 聯(lián)系方式： 年 月 日 時 |
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復檢機構接收人簽字： 聯(lián)系方式： 年 月 日 時 |
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備 注 |
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1、本表格一式三份，復檢申請單位(或個人)、食品快速檢測室、復檢機構當場確認，其他需要說明的情況表在備注欄內(nèi)說明，三方各留一份。
2、復檢申請人需要出示有復檢申請單位的介紹信，個人持有效身份證原件(介紹信和有效身份證復印件由食品快速檢測室留存)。
附件下載：食品快速檢測復檢機構和樣品確認單
